รายละเอียดการใช้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Claim Submission “E-claim”)

ระบบ E-claim นี้ ได้จัดทำขึ้นเพื่อ บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด (มหาชน) ("บริษัท”) สามารถอำนวยความสะดวกเพิ่มเติมแก่ผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ โดยปราศจากค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม เพื่อเป็นอีกหนึ่งช่องทางในการกรอกแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์และนำส่งเอกสารและหลักฐานที่จำเป็นเพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยแก่บริษัท

เพื่อการใช้ระบบ E-claim โดยสะดวกและภายใต้หลักเกณฑ์ที่บริษัทและกฎหมายที่เกี่ยวข้องกำหนด บริษัทขอท่าน โปรดอ่านและทำความเข้าใจเงื่อนไข      การใช้งานระบบ E-claim ในเอกสารฉบับนี้ ก่อนใช้งานเสมอ

หากท่านมีข้อสงสัยหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายการเอกสารและหลักฐาน ขั้นตอนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ระยะเวลาการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน สามารถตรวจสอบเพิ่มเติมได้ทาง https://www.axa.co.th/th/health-insurance-claim หรือติดต่อฝ่ายลูกค้าสัมพันธ์ เบอร์โทรศัพท์ 02-118-8111 ทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง

เงื่อนไขการใช้งานระบบ E-claim

1. นิยาม

หากมิได้ระบุเป็นอื่นโดยชัดแจ้ง คำนิยามในเอกสารฉบับนี้ มีผลบังคับเฉพาะภายในเอกสารฉบับนี้เท่านั้น ไม่ส่งผลต่อการตีความกรมธรรม์ประกันภัยของบริษัทหรือของผู้เอาประกันภัยรายใด

1.1  ข้อมูล หมายถึง ข้อมูลที่ได้สร้าง ส่ง รับ เก็บรักษา หรือประมวลผลด้วยวิธีการทางอิเล็กทรอนิกส์ เช่น วิธีการแลกเปลี่ยนข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ โทรเลข โทรพิมพ์ หรือโทรสาร ซึ่งในเอกสารฉบับนี้รวมถึง ภาพของเอกสารและเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ที่นำเข้าสู่ระบบ E-claim

1.2 ผู้เอาประกันภัย หมายถึง บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผู้เอาประกันภัยในตารางกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งเป็นบุคคลที่สมัครประกันภัย และได้รับความคุ้มครองภายใต้กรมธรรม์ประกันภัย และรวมถึงผู้มีสิทธิเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยนั้นเฉพาะในเอกสารฉบับนี้

1.3  ผู้ใช้งานระบบ หมายถึง ผู้สมัครระบบ E-claim เพื่อนำข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim ซึ่งมีสถานะเป็นผู้เอาประกันภัย หรือ ผู้ใช้อำนาจปกครอง/ผู้ปกครอง/ตัวแทนของผู้เอาประกันภัย (รวมเรียก “ท่าน”)

1.4 ภาพของเอกสาร หมายถึง ภาพสแกน ภาพถ่าย ของเอกสารที่ผู้ใช้งานระบบจัดทำด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์

1.5 เอกสารอิเล็กทรอนิกส์ หมายถึง เอกสารใดที่ถูกจัดทำด้วยข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์และ/หรือลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์

(เพื่อหลีกเลี่ยงข้อสงสัย ภาพของเอกสารและเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ รวมเรียก “เอกสารและหลักฐาน”)

1.6 อิเล็กทรอนิกส์ หมายถึง การประยุกต์ใช้วิธีการทางอิเล็กตรอน ไฟฟ้า คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือวิธีอื่นใดในลักษณะคล้ายกัน และให้หมายความรวมถึงการประยุกต์ใช้วิธีการทางแสง วิธีการทางแม่เหล็ก หรืออุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการประยุกต์ใช้วิธีต่าง ๆ ตามนิยามของ พระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. 2544

2. บริษัทจะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนแก่ท่าน เมื่อท่านได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขการใช้งานระบบ E-claim ดังต่อไปนี้ ครบถ้วน

2.1  เงื่อนไขและความสมบูรณ์ของเอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ผ่านระบบ E-claim

ก. ภาพของเอกสาร ทั้งหมด ต้องเป็นรูปถ่ายสีที่ชัดเจน พร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้องเสมอ

ข. เอกสารอิเล็กทรอนิกส์ ทั้งหมด ต้องเป็นเอกสารต้นฉบับ ปราศจากการดัดแปลงใดๆ

ค. กรณีภาพของเอกสารใบเสร็จชำระเงิน ต้องระบุข้อความ “สำหรับการเบิกค่าสินไหมทดแทนกับ บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด (มหาชน) เท่านั้น” เสมอ

ง. กรณีภาพของเอกสาร บัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง เอกสารอื่นๆ ต้องไม่หมดอายุ ณ ขณะวันนำเข้าสู่ระบบ E-claim

2.2 เงื่อนไขและความสมบูรณ์ของการใช้งานระบบ E-claim

ก. ท่านผู้ใช้งานระบบต้องทำการสมัคร Username และกำหนด Password ของท่าน พร้อมกรอกเลข OTP ที่ท่านจะได้รับจากบริษัท ผ่านอีเมล์ที่ท่านได้ลงทะเบียนตามขั้นตอนการสมัครใช้บริการในระบบ E-claim ให้ครบถ้วน เพื่อยืนยันตัวตนของท่าน ก่อนการเข้าใช้ระบบ E-claim ของบริษัท โดยท่านมีหน้าที่ต้องเก็บรักษา Username และ Password เป็นความลับอย่างเคร่งครัดด้วยตนเอง

ข. ท่านจะต้องนำส่งเอกสารและหลักฐานการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนภายใน 30 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล/สถานพยาบาล (กรณีผู้ป่วยใน) หรือนับจากวันที่การรักษาเสร็จสิ้น (กรณีผู้ป่วยนอก)

การไม่นำส่งภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ทำให้ท่านเสียสิทธิเรียกร้องไปแต่อย่างใด หากท่านสามารถแสดงให้เห็นได้ว่ามีเหตุอันสมควรที่ไม่สามารถส่งเอกสารและหลักฐานภายในระยะเวลาที่กำหนด และได้นำส่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้แล้ว

ค. ระบบ E-claim ไม่จำกัดจำนวนครั้งการใช้บริการตลอดอายุกรมธรรม์ของท่าน ทั้งนี้จำนวนค่าสินไหมทดแทนสูงสุดที่สามารถยื่นผ่านระบบ E-claim แต่ละครั้งได้ คือ 

- 10,000 บาท/การรักษาหนึ่งครั้ง (ต่อหนึ่งใบเสร็จ) สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยรายเดี่ยว และ

- 30,000 บาท/การรักษาหนึ่งครั้ง (ต่อหนึ่งใบเสร็จ) สำหรับกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่ม

ง. ระบบ E-claim สามารถให้บริการสำหรับเหตุการณ์เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดในประเทศไทยเท่านั้น กรณีเหตุการณ์เรียกร้อง            ค่าสินไหมทดแทนเกิดในต่างประเทศ โปรดติดต่อฝ่ายลูกค้าสัมพันธ์ เพื่อรับคำแนะนำ

จ. การนำส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim จะถือว่าสำเร็จ เมื่อท่านได้รับอีเมล์แจ้งกลับเพื่อยืนยันจากบริษัทเท่านั้น

กรณีระบบเครือข่ายอินเทอร์เน็ตของท่านหรือของบริษัทประสบปัญหา ไม่สามารถนำส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim ของบริษัทได้ จะยังไม่ถือว่าบริษัทได้รับเอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากท่าน

ฉ. ภายหลังการนำส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim สำเร็จ ท่านสามารถตรวจสอบความคืบหน้าของการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของท่านได้ที่ทาง https://myclaims.axa.co.th/

ช. เงื่อนไขการชำระค่าสินไหมทดแทนและขั้นตอนการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน เป็นไปตามเงื่อนไขที่กรมธรรม์ประกันภัยกำหนด หากผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริงหรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญาประกันภัยตกเป็นโมฆียะ บริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 และอาจปฏิเสธการชำระค่าสินไหมทดแทนได้

3. ระบบ E-claim รองรับสำหรับการยื่นเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนแบบสำรองจ่ายตั้งเบิกเท่านั้น ไม่ครอบคลุมถึงการขอการตรวจสอบสิทธิก่อน                การรักษาพยาบาล (pre-authorization)

4.. การกรอกข้อมูลช่องบังคับ ที่มีสัญลักษณ์ (*) ไม่ครบถ้วน ท่านจะไม่สามารถนำส่งข้อมูลทั้งหมดเข้าสู่ระบบ E-claim ได้

5. บริษัทจะดำเนินการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนแก่ท่าน ให้เสร็จสิ้นภายใน 15 วัน นับแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารและหลักฐานประกอบการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ถูกต้องครบถ้วน เข้าสู่ระบบ E-claim และ/หรือ จากท่านสำหรับกรณีขอตรวจสอบต้นฉบับหรือข้อมูลอื่นเพิ่มเติม หรือระยะเวลาอื่นใดตามที่กฎหมายกำหนด

6. บริษัทสงวนสิทธิ์เรียกขอเอกสารต้นฉบับ เอกสาร/หลักฐาน/ข้อมูลอื่นๆ เพิ่มเติม เพื่อประกอบการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน โดยขอท่านโปรดนำส่งแก่บริษัทภายในระยะเวลาที่บริษัทกำหนด โดยสามารถนำส่งมายังที่อยู่บริษัท

    “สำนักงานแห่งใหญ่ ตั้งอยู่ที่ 414 อาคารสยามปทุมวันเฮ้าส์ ชั้น 25 ยูนิต 2511-1-2 ถนนพญาไท แขวงวังใหม่ เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330”

อย่างไรก็ดี กรณีบริษัทไม่ได้เรียกขอเอกสารต้นฉบับจากท่าน ท่านยังคงมีหน้าที่เก็บรักษาเอกสารต้นฉบับเหล่านั้นทั้งหมดไว้เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 ปี นับแต่วันที่กรมธรรม์ประกันภัยของท่านสิ้นอายุลง เพื่อการตรวจสอบย้อนหลังของบริษัทและเพื่อประโยชน์ของท่านในการปฏิบัติหรือดำเนินการตามกฎหมาย

7. บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเรียกค่าสินไหมทดแทนที่ชำระแก่ผู้เอาประกันภัยคืนทั้งหมดหรือบางส่วน หากบริษัทพบความไม่ถูกต้อง การปกปิด ข้อมูล         อันเป็นเท็จ ความผิดพลาดหรือคลาดเคลื่อนใดๆ ของข้อมูลที่ท่านนำส่ง และบริษัทอาจพิจารณาระงับการให้บริการการใช้ระบบ E-claim ของท่าน โดยไม่จำเป็นต้องแจ้งให้ท่านทราบล่วงหน้า

8. หากท่านได้แจ้งช่องทางการรับแจ้งผลการพิจารณาสินไหมทดแทนไว้แก่บริษัท กรณีบริษัทไม่สามารถแจ้งผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน ตามช่องทางที่ท่านระบุได้ บริษัทสงวนสิทธิ์นำส่งช่องทางอื่นโดยเร็ว

9. เมื่อท่านได้เข้าใช้บริการระบบ E-claim บริษัทถือว่าท่านรับทราบและยอมรับว่าข้อมูลส่วนบุคคลของท่านจะถูกบริษัทนำไปประมวลผลเพื่อ              การพิจารณาค่าสินไหมทดแทน การชำระเงิน และกิจกรรมที่เกี่ยวข้อง ตามที่ระบุใน https://www.axa.co.th/th/privacy-bp-statement

10. ในการนำส่งข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim เพื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนนั้น บริษัทขอให้ท่านในฐานะผู้เอาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยดำเนินการด้วยตนเอง

กรณีผู้ใช้งานระบบนำข้อมูลเข้าสู่ระบบ E-claim เป็นการดำเนินการเพื่อผู้อยู่ใต้อำนาจปกครองของท่าน ไม่ว่าจะในฐานะ ผู้ปกครอง ผู้อนุบาล หรือ          ผู้พิทักษ์ ก็ดี หรือ ดำเนินการในฐานะตัวแทนก็ดี บริษัทถือว่าท่านได้ให้การรับรองถึงความถูกต้อง แท้จริงของข้อมูลที่นำเข้าสู่ระบบ และยินยอมให้บริษัทประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของผู้อยู่ภายใต้อำนาจปกครองของท่านหรือผู้แต่งตั้งท่านเป็นตัวแทน เพื่อการพิจารณาค่าสินไหมทดแทน ตลอดจนกิจกรรมที่เกี่ยวข้อง

11. การคลิกในช่องตอบรับด้านล่างสุดของหน้า Page ถือเป็นการลงลายมือชื่ออิเล็กทรอนิกส์ ตามพระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. 2544 แก่บริษัท อันถือเป็นการแสดงเจตนาให้บริษัทรับข้อมูลที่มีการดำเนินการนำเข้าสู่ระบบ E-claim เพื่อการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามกระบวนการของบริษัท และกระบวนการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องตามที่กฎหมายกำหนด เช่น การทำความรู้จักกับลูกค้า (Know Your Customer) เป็นต้น และเป็นการแสดงเจตนาว่า ท่านให้การรับรอง ต่อความถูกต้อง ครบถ้วน และแท้จริง สำหรับข้อความ ข้อมูล ที่ปรากฎในเอกสารและหลักฐานที่ท่านนำส่งเข้าระบบ E-claim นั้นทั้งหมด และทราบดีว่า การแสดงข้อความอันเป็นเท็จ การปกปิดข้อความจริงอันพึงแจ้ง การหลอกลวง มีความผิดตามกฎหมาย

12. การกรอกข้อมูลไม่ครบถ้วน หรือ การไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขข้อหนึ่งข้อใดในรายละเอียดการใช้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Claim Submission “E-claim”) ฉบับนี้ บริษัทสงวนสิทธิ์ปฏิเสธการพิจารณาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของท่านผ่านทางระบบ E-claim นี้ จนกว่าท่านจะดำเนินการตามเงื่อนไขครบถ้วน สมบูรณ์ ทั้งนี้ท่านยังคงสามารถนำส่งเอกสารและหลักฐานประกอบ        การพิจารณาค่าสินไหมทดแทนมายังที่อยู่บริษัทในข้อ 6 ได้ ตามเงื่อนไขและช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนทั่วไป

13. ท่านต้องเก็บรักษา Username และ Password การใช้งานระบบ E-claim ของท่านไว้เป็นความลับอย่างเคร่งครัดด้วยตนเอง กรณีฝ่าฝืนและเกิดความเสียหายแก่บริษัท บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเรียกร้องค่าเสียหายที่เกิดขึ้นจากท่าน (หากมี)

14. บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดการให้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ และ เงื่อนไขรายละเอียดการใช้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Claim Submission “E-claim”) ฉบับนี้ โดยไม่จำเป็นต้องแจ้งให้ท่านทราบล่วงหน้า เพื่อหลีกเลี่ยงข้อสงสัย บริษัทจะลงวันที่บังคับใช้เพื่อการตรวจสอบของท่าน ดังนั้นบริษัทขอแนะนำให้ท่านตรวจสอบเงื่อนไขการใช้บริการทุกครั้งที่ท่านเข้าใช้บริการ

หากเงื่อนไขใดๆ ภายใต้รายละเอียดการใช้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Claim Submission “E-claim”) ฉบับนี้ไม่ชอบด้วยกฎหมายหรือตกเป็นโมฆะ หรือไม่สามารถบังคับใช้ได้ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม ถือว่าข้อกำหนดนั้นๆ ไม่มีอยู่และไม่กระทบต่อความถูกต้องหรือการบังคับใช้ของเงื่อนไขและข้อกำหนดในการใช้งานอื่นที่เหลืออยู่ของเอกสารฉบับนี้

15. รายละเอียดการใช้บริการช่องทางการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Claim Submission “E-claim”) และ เงื่อนไขการใช้ระบบ E-claim อยู่ภายใต้กฎหมายแห่งประเทศไทย

บังคับใช้ วันที่ 1 ธันวาคม พ.ศ. 2566
บริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด (มหาชน)