แบบแจ้งอุบัติเหตุรถยนต์

เพื่อรักษาผลประโยชน์ของท่าน โปรดกรอกรายละเอียดด้วยตัวเองเท่านั้น

รายละเอียดทั่วไป

กรุณากรอกข้อมูล

กรุณากรอกข้อมูล

กรุณากรอกข้อมูล

กรุณากรอกข้อมูล

อีเมลไม่ถูกต้อง

กรุณากรอกข้อมูล

รายละเอียดผู้ขับขี่
รายละเอียดพยาน
รายละเอียดของรถยนต์คู่กรณี
รายละเอียดอุบัติเหตุ
รายละเอียดผู้บาดเจ็บในอุบัติเหตุ
ลำดับที่ชื่อนามสกุลที่อยู่
เพิ่มช่องสำหรับใส่ข้อมูล
แนบไฟล์

สำหรับการเรียกค่าสินไหมทุกกรณี โปรดส่ง

  • ต้นฉบับหนังสือรับรองการประกันภัย
  • หลักฐานอื่นๆ

คุณสามารถแนบไฟล์รวมทั้งหมดได้ขนาดสูงสุดที่ 25 เมกะไบต์ (MB)

เพิ่มช่องสำหรับแนบไฟล

กรุณากรอกข้อมูล